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        提升時效優化流程降低成本 平安《醫保數據交換規范》獲深圳金融創新一等獎

        發布時間:2014-02-11 13:49  來源:行業新聞 查看:打印  關閉
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          本報訊 日前,2013年度深圳金融創新獎揭曉,由平安集團牽頭實施、歷經3年完成的《醫保數據交換規范》從154個申報項目中脫穎而出,榮膺深圳市金融創新獎一等獎。2012年該項交換規范由保監會發布成為金融行業標準,實現了保險(放心保)業與醫療行業之間信息的有效交換與共享,為商業健康保險未來的發展注入全新動力(310328,基金吧)。

          據介紹,該標準作為保險行業貫徹新醫改的關鍵技術攻關項目,既借鑒了國際最先進的管理式醫療理念,更融匯本土業務特點,在立足商業保險業務管理發展需求的基礎上,全面考慮與醫療機構和社保部門等相關標準的兼容性。按照綜合、成套、協調的綜合標準化原則和思路,以整體效益最佳為目標,創建我國首套醫療保險信息交換的標準體系,并充分引進國際國內最先進的標準化成果,自主創新建立了10個交易標準、3個術語標準、19個分類標準和2個單證標準,產品線全面且系統化,協調統一,實現了對醫保的核保、診療預約、預授權、理賠、結算、對賬、分析決策等全過程支撐。

          從2013年開始,平安人壽已將《醫保數據交換規范》逐步應用于理賠業務中。自2013年3月起,由平安人壽牽頭在廈門搭建的醫保聯網,已在10家平安定點醫院上線。2013年全年共發起交易理賠案件數3343件,成功導入電子病歷和臨床診斷的案件數951件,占比28.5%。其中第四季度總發起交易案件數1305件,成功導入案件數473件,占比為36.3%,較年中時的13%,提升280%,有效推動了醫療險案件臨床診斷、電子病歷信息的自動導入,節省錄入成本,大幅提升業務時效。此外醫保信息的直接對接也大大提高保險公司風險管理能力,為平安人壽理賠營運分析提供了可靠的數據基礎,并帶動產品、系統設計優化。

          依據ISO標準效益模型進行保守估算,實施本項目能降低90%理賠成本,提升50%理賠時效,提升自動化核保率、理賠率及調檔率40%—80%,減低醫療欺詐、浪費、濫用發生率20%,提升墊付資金周轉率50%—80%。

          未來,《醫保數據交換規范》除進一步在縮短客戶理賠時效、減少客戶理賠成本、控制公司賠付風險方面發揮有益作用外,隨著不斷推廣和深入實踐,還將助力客戶實現健康管理,協助客戶管理疾病的發生或發展,降低疾病概率和醫療支出,進而降低醫療保險賠付成本。同時,該規范還將有助于平安人壽與醫院對接結算直接理賠舉措的實施。

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